国医大师张志远先生临证70年精华录（447）

清代经方家精运筹学，常言《伤寒论》有二疑：一是手足冰冷，认为命门火衰、阳虚所致，投附子、干姜、甘草组成的四逆汤；实际气血运行障碍、经络不通亦可发生，用四逆散、当归四逆汤，和阳气亏损无关，非同一概念，易于理解。二是中风有汗，发汗解表，给予桂枝汤，强调温覆、啜热粥以助药力；而伤寒无汗，吃麻黄汤需要开腠理，却不让啜热粥催汗，其中恐有错简、讹文，不宜仿效随行，否则脱离实践，走向纸上谈兵。为此老朽曾“一意孤行”，遵照以疗病为目的，从临床出发，均啜热粥以助药力，汗液防止如水流漓，收效甚佳。

1972年于宁阳遇一风寒感冒，头痛、项强、身体酸楚、脉象浮紧、恶寒无汗，即授予麻黄12克、杏仁10克、桂枝12克、甘草6克，加入葛根12克，患者饮后坐着休息，超过四小时仍然无汗。第二剂嘱其卧床，啜热粥一碗，盖被温暖取汗；结果鬼门大开，由头到足尽皆湿润，没再服药，很快治愈。证明热粥、温覆起了良好作用。师法前人经验，要掌握两点论，才能吸纳精华、发扬传承。

小郎中按：本文中张老提到的二个疑问对中医学并不是难点，正如张老在文末提到的师法前人经验，要掌握两点论，才能吸纳精华、发扬传承。两点论的思想在中医学中应用甚广，学习中医学一定要有这种思维方式，避免陷入非黑即白、非此即彼的思维误区。两点论是马克思主义辨证法中的重要核心观点，强调全面、联系、发展的眼光看待事物，认为任何事物内部都有相互矛盾的两个方面（对立统一规律），我们中医学中的阴阳学说就包含了两点论的思想。正如张老文中提到的一个疑点，手足冰冷，既可以由阳虚不能温养四肢导致，还可以由于血虚寒凝不通、气机郁滞不通导致。这两个原因一个是不荣，一个是不通，在不通的这个环节里我们还可以进一步的发散思维，凡是能导致不通的因素是不是都可以导致手足冰冷？小郎中认为是可以的，例如文中提到的气滞、寒凝、血瘀，临床中还可见到湿阻的病证也可导致手足冰冷。凡是能导致气血运行障碍、经络不通的病证都可出现手足冰冷。

第二个疑点是中风用桂枝汤药喝热稀粥助汗，而麻黄汤不需要喝热稀粥助汗。这个问题小郎中也曾经思考过，当时得到的答案是这两个方针对的人体质不同，桂枝汤针对的更多的是素体体质较弱的人，无充足的气血出汗，因此方中才有姜枣草去顾护脾胃，喝热稀粥助汗；而麻黄汤针对的是素体体质较强壮之人，气血旺盛，寒邪郁闭较重，因此用麻黄汤发汗，体质强壮可有充足的气血化生汗源发汗解表，可以不用姜枣草，也不用热稀粥。这是仲景在为我们展示两个不同的辨证和两种不同的治法，但是在临证中我们可不必拘泥于这样，在开麻黄汤时也可加入姜枣一起煎煮助汗，也可喝热稀粥盖被子帮助发汗解表，这样患者会很快痊愈，一切的目的都是为了有好的临床疗效而服务。文中张老在医案中也为我们展示了这一点。

注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！

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